Künstliche Befruchtung in der PKV: Worauf es ankommt

Private Krankenversicherungen beteiligen sich grundsätzlich an den Kosten einer künstlichen Befruchtung und leisten dabei häufig mehr als die gesetzlichen Krankenkassen. Einheitliche Regeln für alle privaten Versicherer gibt es jedoch nicht, da die konkrete Erstattung immer vom jeweiligen Tarif abhängt.

Unfruchtbarkeit selbst ist keine Krankheit, wohl aber die organisch bedingte Ursache der Kinderlosigkeit (Infertilität). Verfahren wie In-vitro-Fertilisation oder Insemination können deshalb als medizinisch notwendige Heilbehandlung eingestuft werden und fallen grundsätzlich in den Schutzbereich sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung, allerdings nicht in unbegrenzter Anzahl und nicht für jede denkbare Methode.

Das Verursacherprinzip in der PKV

In der Privaten Krankenversicherung gilt bei Kinderwunschbehandlungen das Verursacherprinzip. Das bedeutet: Die PKV übernimmt die Kosten dann, wenn bei der privat versicherten Person eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit vorliegt und sie damit ursächlich für die Kinderlosigkeit ist. In diesem Fall erstattet die Versicherung in der Regel das gesamte Behandlungspaket, einschließlich der Kosten, die beim Partner oder der Partnerin entstehen.

Der Familienstand ist dabei meist unerheblich: Viele private Versicherer leisten auch für unverheiratete Paare. In zahlreichen Tarifen ist eine vollständige Kostenübernahme vorgesehen, sodass keine Eigenbeteiligung anfällt, sofern die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ordnungsgemäß erfolgt. In anderen Tarifen gilt eine prozentuale Erstattung; um mögliche Eigenanteile realistisch abschätzen zu können, lohnt sich vor Beginn der Behandlung eine Rückfrage bei der eigenen PKV.

So regelt die GKV die künstliche Befruchtung

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt in der Grundregel 50 Prozent der Kosten einer künstlichen Befruchtung. Viele Kassen gehen freiwillig über diesen Umfang hinaus und bieten zusätzliche Zuschüsse oder höhere Erstattungssätze. Gezahlt wird allerdings nur für Maßnahmen, die am Körper der jeweils versicherten Person durchgeführt werden, nicht für Behandlungen des anders versicherten Partners.

Zusätzlich gelten gesetzlich festgelegte Bedingungen:

Die Versicherten müssen verheiratet sein.
Beide Ehepartner müssen innerhalb der Altersgrenzen liegen (Frauen 25–40 Jahre, Männer bis 50 Jahre)./li>
Die GKV beteiligt sich nur an den ersten drei Behandlungsversuchen.

Die Details der Kostenübernahme sind in § 27a SGB V geregelt.

Alter, Anzahl der Versuche und PKV

Im Unterschied zur GKV kennt die PKV keine gesetzlich verbindlichen Altersobergrenzen und keine starre Höchstzahl an Behandlungszyklen. Allerdings können in den jeweiligen Versicherungsbedingungen durchaus konkrete Begrenzungen festgeschrieben sein.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in mehreren Entscheidungen klargestellt, dass privat Versicherte nicht unbegrenzt viele Versuche beanspruchen können. Eine Behandlung gilt nur dann als medizinisch notwendig, wenn eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht; dabei sind immer die individuellen Umstände zu beurteilen. Häufen sich erfolglose Zyklen, verschlechtert sich die Prognose für weitere Behandlungen, was sich negativ auf den Leistungsanspruch auswirkt.

Die in der GKV geltende starre Altersgrenze von 40 Jahren für Frauen findet in der PKV keine Anwendung. Nach der Rechtsprechung des BGH kommt es darauf an, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft bei mindestens etwa 15 Prozent liegt- Dies kann auch bei Frauen über 40 Jahren noch gegeben sein.

Gemischt versichert: Ein Partner PKV, der andere GKV

Sind Sie privat versichert und Ihr (Ehe-)Partner gesetzlich, zahlt Ihre PKV die Behandlungskosten, wenn die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit bei Ihnen liegt. Empfehlenswert ist, dass der gesetzlich versicherte Partner zunächst Leistungsansprüche gegenüber seiner Krankenkasse geltend macht. Verbleibende Restkosten kann dann – im Rahmen Ihres Tarifs – die PKV übernehmen. Das gilt auch, wenn die GKV aufgrund fehlender Eheschließung nicht leistet.

Liegt die Ursache der Kinderlosigkeit hingegen ausschließlich beim gesetzlich versicherten Partner, besteht der primäre Anspruch gegenüber der GKV. Und zwar nur für das dort versicherte Mitglied, nicht gegenüber Ihrer PKV. In einer solchen Konstellation sollten sowohl die gesetzliche Kasse als auch die private Versicherung kontaktiert werden, um die Aufteilung der Kosten zu klären. Zusätzlich lohnt sich ein Blick auf mögliche Zuschüsse des Bundeslandes.

Zuschüsse von Bund und Ländern

Wenn Krankenkassen und Versicherungen nicht alle Kosten abdecken, kommen ergänzende Fördermittel von Bund und Ländern infrage. Der Bund macht seine Unterstützung davon abhängig, dass sich das jeweilige Bundesland mit einem eigenen Programm in mindestens gleicher Höhe beteiligt.

Aktuell beteiligen sich unter anderem Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen an der Förderung. Eine laufend aktualisierte Übersicht sowie Detailinformationen zu Förderbedingungen und Antragswegen stellt das Informationsportal Kinderwunsch zur Verfügung.

Kryokonservierung und Behandlungen im Ausland in der PKV

Bei der Kryokonservierung werden Ei- oder Samenzellen beziehungsweise Keimzellgewebe tiefgefroren, um später eine künstliche Befruchtung durchführen zu können. Die PKV übernimmt die Kosten in der Regel dann, wenn die Kryokonservierung aufgrund einer Erkrankung und einer damit verbundenen keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig ist. Um unerwartete Eigenkosten zu vermeiden, sollte vorab ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden.

Der Versicherungsschutz einer PKV erstreckt sich grundsätzlich auch auf medizinisch notwendige Behandlungen im Ausland, innerhalb Europas meist ohne zeitliche Begrenzung, weltweit häufig bis zu etwa drei Monaten. Allerdings werden keine Kosten für Methoden übernommen, die zwar im Ausland erlaubt, in Deutschland aber gesetzlich verboten und strafbewehrt sind, etwa bestimmte Formen der Eizellspende nach dem Embryonenschutzgesetz. Zudem können Tarifbedingungen vorsehen, dass eine Kostenerstattung nur bei Behandlungen innerhalb Deutschlands möglich ist.